Muitos conhecem a ferramenta de Kaoru Ishikawa e os "5M's" popularmente utilizados na indústria para investigar causas-raiz para não conformidades desde os anos de 1950...
O que poucos sabem (e é muito interessante) é que na área de saúde, existe um grupo de causas que descrevem fatores contribuintes para um incidente clínico, determinado pelo Systems analysis of clinical incidents: The London Protocol que pode ser facilmente adaptado à tradicional ferramenta do guru da Qualidade:
• FATORES DO PACIENTE: condição (complexidade e gravidade); linguagem e comunicação; e personalidade e fatores sociais.
• FATORES DA TAREFA: projeto de tarefas e clareza de estrutura; disponibilidade e uso de protocolos; disponibilidade e precisão dos resultados dos testes; e apoio à decisão.
• FATORES INDIVIDUAIS: conhecimento e habilidade; competência; e saúde física e mental.
• FATORES DAS EQUIPES: comunicação verbal e escrita; supervisão e disponibilidade de suporte; estrutura do time (congruência, consistência, liderança, etc.).
• FATORES ORGANIZACIONAIS: recursos financeiros e restrições; estrutura organizacional; políticas, padrões e metas; e cultura e as prioridades de segurança.
• FATORES DO AMBIENTE DE TRABALHO: variação de níveis de pessoal e habilidades; padrões de trabalho e turnos; projeto, disponibilidade e manutenção de equipamentos; apoio administrativo e gerencial; e ambiente e clima de trabalho.
