OS NÚMEROS DO SETOR
Com base nas informações do Relatório de Qualificação das Operadoras - 2013 divulgado no website da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), até recentemente haviam em atividade no país cerca de 1.200 operadoras de planos de saúde atendendo à aproximadamente 63 milhões de beneficiários (32,5% da população brasileira, considerando o ano base).
Com um faturamento de R$ 83.4 Bilhões no período segundo o SINDHOSP, a concorrência começou a tornar-se cada vez mais acirrada, mesmo para um segmento regulamentado, onde a Qualidade tem sido um diferencial no bom desempenho financeiro das OPS (Operadoras de Planos de Saúde)e na conquista por novos beneficiários. Ainda segundo o Relatório de Qualificação das Operadoras - 2013, da ANS, pouco mais de 60% das OPS encontram-se nas duas melhores faixas do índice que varia de 0 a 1, enquanto que aproximadamente 75% dos beneficiários brasileiros são clientes destas OPS.
Se prestarmos atenção aos números, podemos perceber que, diferentemente do passado quando a renda era menor e as opções no mercado eram poucas, hoje o brasileiro leva em conta o nível de qualidade oferecida pela operadora ao contratar o seu plano de saúde.
PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR
A ANS instituiu em 2006 o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, que divulga o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS das operadoras de planos de saúde, calculado a partir
de indicadores definidos pela própria Agência, agregados em quatro dimensões, sendo que cada uma possui um peso
diferente na formação do índice:
- 40% para a dimensão Atenção à Saúde,
- 20% para a dimensão Econômico-financeira,
- 20% para a dimensão Estrutura e Operação e
- 20% para a dimensão Satisfação do Beneficiário.
É possível consultar os resultados medidos destes índices através do site da ANS, neste link, permitindo não só ao atual beneficiário atual acompanhar o desempenho de sua operadora, como também comparar com outras, além de servir de subsídio para novos clientes na tomada de decisão ao contratar uma nova OPS.
Após alguns anos avaliando este índice, alguns fatores ficaram evidentes, como por exemplo, uma diminuição no número de operadoras ativas, avaliadas pela Qualificação das Operadoras, e um aumento no número de beneficiários. Cada vez menos OPS estava preparada para alcançar e/ou manter seus índices positivos e cada vez mais a população brasileira encarava a saúde suplementar como fator de investimento em seu orçamento doméstico, uma vez que os recursos públicos, tal como administrados, não garantem um atendimento de qualidade na rede pública de saúde, o SUS.
PROGRAMA DE ACREDITAÇÃO DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
É então instituído em 2011 pela ANS o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde, através de sua Resolução nº 277 de 04/11/2011. Inspirado em modelos internacionais, o objetivo do programa é aumentar a qualidade da prestação dos serviços por meio de
critérios de avaliação que possibilitam a identificação e solução de
problemas por parte das operadoras de planos de saúde com mais
consistência, segurança e agilidade. Quanto mais eficiente for a
operadora, tanto em aspectos de gestão quanto no atendimento e na
satisfação dos consumidores, melhor poderá ser percebida a qualidade dos
serviços prestados. Ou seja, além de incentivar a busca pela
eficiência, a norma busca oferecer informação capaz de dar ao consumidor
maior percepção em relação à qualidade de uma operadora de plano de
saúde.
O Programa de Acreditação vai identificar e definir parâmetros de
qualidade a serem utilizados pelas operadoras, mas sem qualquer caráter
de obrigatoriedade. Para isso, já existem normas criadas pela ANS de
cumprimento obrigatório. A finalidade é estimular a adoção das melhores
práticas por parte das operadoras, desenvolvendo no mercado condições
para o estabelecimento de uma competição qualitativa, incentivando a
mudança do modelo tecnico-assistencial existente. Segundo Leandro
Fonseca, então Diretor Adjunto de Normas e Habilitação das Operadoras, “a
acreditação diminui algumas das imperfeições do mercado e permite que as
operadoras conheçam melhor seu próprio negócio, identificando as
soluções para os problemas com mais segurança e agilidade, além de
possibilitar que os consumidores tenham uma melhor percepção das
diferenças nos níveis de qualidade entre as operadoras”.
O Programa de Acreditação tem como objetivo certificar a qualidade
assistencial das OPS, de acordo com avaliação
feita por entidades de acreditação homologadas pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) e obrigatoriamente
habilitadas pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e
Tecnologia (INMETRO).
A análise das empresas leva em conta diversos pontos para conceder a
certidão, como a administração, a estrutura e a operação dos serviços de
saúde oferecidos, o desempenho da rede de profissionais e de
estabelecimentos de saúde conveniados e o nível de satisfação dos
beneficiários.
NÍVEIS DE ACREDITAÇÃO
A certidão de acreditação pode ser conferida em 3 níveis:
METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO
A ANS-RN 277/2011 possui um total de 147 itens a serem avaliados, distribuídos em 07 dimensões, da seguinte forma:
Dimensão 1 - Programa de Melhoria da Qualidade – PMQ: 11 itens (peso 1 na pontuação)
Dimensão 2 - Dinâmica da Qualidade e Desempenho da Rede Prestadora: 12 itens (peso 2 na pontuação)
Dimensão 3 - Sistemáticas de Gerenciamento das Ações dos Serviços de Saúde: 25 itens (peso 2 na pontuação)
Dimensão 4 - Satisfação dos Beneficiários: 09 itens (peso 2 na pontuação)
Dimensão 5 - Programas de Gerenciamento de Doenças e Promoção da Saúde: 51 itens (peso 1 na pontuação)
Dimensão 6 - Estrutura e Operação: 15 itens (peso 2 na pontuação)
Dimensão 7 - Gestão: 24 itens (peso 1 na pontuação)
Cada uma das dimensões deve, obrigatoriamente, obter pontuação mínima 70 para que seja concedida a Acreditação, mesmo que no total geral a nota mínima par o nível III tenha sido atingida.
Estas dimensões avaliam a organização, planejamento e a resposta das OPS à percepção de seu beneficiário através de um Programa de Melhoria da Qualidade (PMQ) o qual, entre outros fatores, prevê a participação de profissional médico no grupo gestor e a implantação de um sistema de gestão da qualidade.
Em correlação com outras duas resoluções da ANS, a RN 267/2011 (Programa de Divulgação da Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar) e a RN 275/2011 (Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar –QUALISS), o Programa de Melhoria da Qualidade também avalia os critérios de seleção e o monitoramento que a OPS realiza sobre sua rede prestadora, inclusive sobre a qualidade e a segurança no atendimento ao beneficiário.
A percepção da OPS sobre a satisfação do beneficiário, e sua resposta perante reclamações e solicitações dos mesmos, também tem papel de destaque na avaliação, que lança ainda um olhar aprofundado sobre a gestão da infraestrutura e das operações rotineiras, além de permear critérios de gestão e liderança.
Por fim, seguindo a atual tendência de que "prevenir é sempre melhor que remediar", o gerenciamento de Casos Complexos e Doenças Crônicas, bem como a Promoção à Saúde, avaliam os diversos programas oferecidos pelas OPS a fim de evitar internações médicas, custosas à OPS e sofridas ao beneficiário, através da prevenção para os beneficiários em grupos de risco e da melhoria da qualidade de vida de beneficiários com doenças crônicas ou casos complexos.
CONCLUSÃO
Observa-se, desta forma, que a Acreditação de Operadoras de Planos de
Saúde conforme a ANS - RN nº277/2011, de caráter voluntário, constitui
importante ferramenta para manter e/o melhorar o desempenho nos
indicadores do IDSS, estes sim, com edição e divulgação obrigatórias.
Desta forma, a Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde tem tudo para ser um programa que somará à sociedade brasileira em termos de confiança e ao mercado da saúde suplementar, como uma metodologia para aumentar o seu desempenho e manter-se dentro dos índices aceitáveis segundo a legislação atual. Os dois lados ganham com este programa que, até a publicação deste artigo, concedeu à 03 Operadoras de Planos de Saúde sua acreditação; para informações atualizadas, basta conferir este link. Estes números associados à um tempo de preparação/adequação médio de 01 a 02 anos das OPS para receber a acreditação, demonstram a robustez dos parâmetros avaliados pelo texto da ANS-RN 277/2011 aplicado conforme metodologia de auditoria do Inmetro.
Referências:
possui vivência
de mais de dez anos implementando, coordenando e auditando Sistemas de
Gestão da Qualidade e Ambiental.
A Qualidade da Saúde Suplementar no Brasil de Fábio Aparecido Alves de Carvalho está licenciado com uma Licença Creative Commons - Atribuição-NãoComercial 4.0 Internacional.